OLG Bremen

Urteil v. 22.08.2011 – 3 U 12/11

Berufsunfähigkeitsversicherung: Nachprüfungsrecht des Versicherers beeinflusst durch Erforderlichkeit im konkreten Einzelfall

 

Tenor 

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts Bremen vom 10.03.2011, Geschäfts-Nr.: 6 O 1802/10, wird zurückgewiesen.

Die Kosten der Berufung trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Dem Kläger bleibt nachgelassen, die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

 

Gründe

I.

Die Parteien streiten über das Bestehen eines Nachprüfungsrechts der Beklagten hinsichtlich medizinischer Einschränkungen des Klägers im Rahmen einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung.

Der im Jahre 1974 geborene Kläger unterhält bei der Beklagten eine Berufsunfähigkeitsversicherung. Er schloss den zu Grunde liegenden Versicherungsvertrag im Mai 2001 bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten ab. Danach ist im Falle der Berufsunfähigkeit eine monatliche Rente von € 1.575,08 zu zahlen. Die Zahlungspflicht endet spätestens am 30.04.2034. Bestandteil des Versicherungsvertrages sind u.a. die Besonderen Bedingungen der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung der Beklagten (BB-BUZ, Anl. K1, Bl. 34 ff d.A.). Dort heißt es in § 6 u.a.:

„(1) Nach Anerkennung oder Feststellung unserer Leistungspflicht sind wir berechtigt, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit, ihren Grad bzw. den Umfang der Pflegebedürftigkeit nachzuprüfen… Dabei können wir erneut prüfen, ob die versicherte Person eine andere Tätigkeit im Sinne von § 2 ausübt, wobei neu erworbene berufliche Fähigkeiten zu berücksichtigen sind… 

(2) Zur Nachprüfung können wir auf unsere Kosten jederzeit sachdienliche Auskünfte und einmal jährlich umfassende Untersuchungen der versicherten Person durch von uns zu beauftragende Ärzte verlangen…“

Der Kläger übte zuletzt eine körperlich anstrengende Tätigkeit als Konstruktionsschlosser in einem Unternehmen aus, in dem Fahrzeuge mit Panzerungen versehen werden. Im Jahre 2002 gab er seinen Beruf wegen gravierender Rückenprobleme auf und machte Ansprüche gegen die Beklagte aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung in einem Rechtsstreit geltend. Durch rechtskräftiges Urteil vom 20.12.2005 (Gesch.-Nr. 3 U 23/04) verurteilte das Hanseatische Oberlandesgericht in Bremen die Beklagte zur Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente an den Kläger bis längstens zum 30.04.2034. Aus dem in jenem Rechtsstreit eingeholten fachorthopädischen Gutachten ergibt sich, dass beim Kläger eine Berufsunfähigkeit von 60% vorliegt.

Mit Schreiben vom 22.07.2010 forderte der Kläger die Beklagte auf zu erklären, dass ihr kein Nachprüfungsrecht bezüglich seines Gesundheitszustandes zustehe, weil mit einer Besserung seiner Beschwerden nicht zu rechnen sei. Die Beklagte lehnte die Abgabe einer solchen Erklärung ab.

Der Kläger hat behauptet, sein Rückenleiden sei so gravierend, dass es in seinem gesamten Leben nicht mehr zu einer Verbesserung oder gar einer Heilung kommen könne.

Er hat die Ansicht vertreten, dass ein Nachprüfungsrecht der Beklagten nur bestehen könne, solange die Erkrankung noch keinen endgültigen Zustand erreicht habe. Da sein Krankheitszustand aber unumkehrbar sei, sei das Nachprüfungsrecht der Beklagten erloschen. Ein Beharren der Beklagten auf regelmäßigen Nachprüfungen führe zumindest zu einer unangemessenen Benachteiligung des Klägers im Sinne des § 307 Abs. 1 BGB und damit zur Unwirksamkeit von § 6 BB-BUZ.

Der Kläger hat beantragt, festzustellen, dass die Beklagte im Rahmen des Berufsunfähigkeitsvertrages 95 022 823 kein Nachprüfungsrecht wegen medizinischer Einschränkungen des Klägers hat.

Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat die Ansicht vertreten, dass ihr Nachprüfungsrecht auch im vorliegenden Fall bestehe, denn bei der Erkrankung des Klägers könne heute niemand beurteilen, was man in medizinischer und therapeutischer Sicht bis zum Jahre 2034 zu leisten im Stande sei. Dies gelte umso mehr, als sich aus dem im Vorprozess eingeholten gerichtlichen Sachverständigengutachten nicht ergebe, dass der Zustand des Klägers unumkehrbar sei. Zudem sei zu beachten, dass schon eine geringe Verbesserung des Gesundheitszustandes um 11% zum Wegfall der Leistungspflicht führen würde. Dass eine solche Verbesserung eintritt, könne hier nicht ausgeschlossen werden.

Durch Urteil vom 10.03.2011 hat das Landgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Gericht ausgeführt, dass § 6 Abs. 1 und 2 BB-BUZ nicht gegen § 307 Abs. 1 S. 1 BGB verstoße, weil eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers nicht vorliege. Der Versicherungsnehmer sei gegenüber dem Nachprüfungsrecht des Versicherers auch nicht schutzlos gestellt, weil der Versicherer nach § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG Auskünfte vom Versicherungsnehmer nur verlangen könne, soweit diese zur Feststellung der Leistungspflicht im konkreten Einzelfall erforderlich seien. Ein vollständiger Ausschluss des Nachprüfungsrechts der Beklagten komme deshalb, auch angesichts der langen Dauer der bestehenden Leistungspflicht, nicht in Betracht.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes im ersten Rechtszug wird auf den Tatbestand und die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen (§ 540 Abs. 1 ZPO).

Mit der Berufung verfolgt der Kläger seinen erstinstanzlichen Antrag weiter. Nach ihren Versicherungsbedingungen sei die Beklagte berechtigt, bei ihm, dem Kläger, jährlich intensive Untersuchungen vorzunehmen. Das könne bei ihm wegen gegebenenfalls erforderlicher Röntgen- und MRT-Aufnahmen zu erheblichen gesundheitlichen Belastungen führen. Dies benachteilige ihn unangemessen, weil eine Verbesserung seines Gesundheitszustandes im Hinblick auf den Rücken aus medizinischer Sicht ausscheide. Der Kläger ist zudem der Auffassung, dass ihm nicht hinreichend rechtliches Gehör gewährt worden sei, denn es habe der von ihm angebotenen Beweiserhebung in Form eines medizinischen Sachverständigengutachtens bedurft. Ein solches Gutachten wäre nach seiner Ansicht zu dem Ergebnis gekommen, dass ein negativer Endzustand vorliege und keine Verbesserungsaussichten für seinen Gesundheitszustand bestünden.

Der Kläger hält darüber hinaus an seiner Rechtsansicht fest, dass die Regelung des § 6 BB-BUZ ihn unangemessen benachteilige und im vorliegenden Fall lediglich einem Selbstzweck diene, was, auch unter Berücksichtigung von § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG, einen Verstoß gegen Treu und Glauben im Sinne des § 242 BGB darstelle.

Der Kläger beantragt,

unter Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils, festzustellen, dass die Beklagte im Rahmen des Berufsunfähigkeitsvertrages 95 022 823 kein Nachprüfungsrecht wegen medizinischer Einschränkungen des Klägers hat.

Die Beklagte beantragt unter Bezugnahme auf ihren erstinstanzlichen Vortrag und unter Verteidigung des erstinstanzlichen Urteils,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes im Berufungsrechtszug wird auf die Schriftsätze des Klägers vom 08.04.2011 sowie den Schriftsatz der Beklagten vom 30.06.2011 verwiesen (§ 540 Abs. 1 ZPO).

II.

Die statthafte (§ 511 Abs. 1 ZPO) und auch im Übrigen zulässige (§§ 511 Abs. 2, 517, 519, 520 ZPO) Berufung des Klägers ist unbegründet. Der von ihm geltend gemachte Feststellungsanspruch ergibt sich unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt. Insbesondere ist § 6 Abs. 1 und 2 BB-BUZ nicht wegen Verstoßes gegen § 307 Abs. 1 BGB unwirksam. Auch aus § 242 BGB kann der Kläger keinen Anspruch herleiten.

Zutreffend ist das Landgericht zu dem Ergebnis gekommen, dass die Regelungen in § 6 Abs. 1 und 2 BB-BUZ zwar Allgemeine Geschäftsbedingungen im Sinne von § 307 Abs. 1 BGB darstellen, diese aber keine unangemessene Benachteiligung für den Fall enthalten, dass bei dem Versicherungsnehmer die Erkrankung bzw. die Berufsunfähigkeit endgültig ist.

In § 6 Abs. 1 und 2 BB-BUZ ist geregelt, dass der Versicherer nach Anerkennung oder Feststellung seiner Leistungspflicht aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung berechtigt ist, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit, ihren Grad bzw. den Umfang der Pflegebedürftigkeit nachzuprüfen. Für diese Nachprüfung können auf Kosten des Versicherers jederzeit sachdienliche Auskünfte und einmal jährlich umfassende Untersuchungen des Versicherungsnehmers durch vom Versicherer zu beauftragende Ärzte verlangt werden.

Sachlicher Grund für diese Regelung ist, dass Berufsunfähigkeit grundsätzlich kein Versicherungsfall ist, der trotz der zu stellenden Prognose stets auf Dauer fortbesteht. So kann sich der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers entgegen den ärztlichen Prognosen verbessern oder es können sich im beruflichen Umfeld Veränderungen ergeben, auf Grund derer die ursprüngliche Einschätzung des Grades der Berufsunfähigkeit nicht mehr gerechtfertigt erscheint, zum Beispiel durch Entwicklung neuer Technologien und Arbeitsmethoden. Wird die Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers (erstmals) festgestellt, begründet dies für den Versicherer eine Zahlungspflicht für einen sich möglicherweise über Jahrzehnte erstreckenden Zeitraum, obwohl die Feststellung der Berufsunfähigkeit auf einer medizinischen Untersuchung gründet, die lediglich den aktuellen Krankheitszustand dokumentiert und eine Prognose für den folgenden Zeitraum von etwa drei Jahren anstellt. Das sich aus § 6 Abs. 1 und 2 BB-BUZ ergebende Nachprüfungsrecht des Versicherers und die damit korrespondierende Mitwirkungsobliegenheit des Versicherungsnehmers rechtfertigt sich daraus, dass der Versicherer aufgrund einer bloßen Prognose über die Fortdauer gesundheitlicher Beeinträchtigungen für die gesamte Zukunft bis zum vereinbarten Ende der Laufzeit Leistungen erbringen muss (vgl. Rixecker, in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch, 2. Aufl., § 46 Rn. 187; Voit/Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, 2. Aufl., Abschn. L Rn. 29 = S. 428). Dabei ist zu berücksichtigen, dass es dem Versicherer nicht gestattet ist, im Wege der Nachprüfung den Sachverhalt insgesamt neu aufzurollen. Hat der Versicherer nach Prüfung seine Leistungspflicht anerkannt oder ist er zur Leistung verurteilt worden, so dürfen die Grundlagen, die er seinem Leistungsverhalten einmal zu Grunde gelegt hat oder zu Grunde hätte legen müssen nicht nachträglich in Frage gestellt werden. Die Nachprüfung der Berufsunfähigkeit erlaubt es lediglich, neue gesundheitliche oder beruflich leistungsrelevante Entwicklungen bei dem Versicherungsnehmer zu prüfen. Eine Korrektur eines später als fehlerhaft erkannten Ergebnisses ist dem Versicherer versagt (Rixecker, in Beckmann/Matusche-Beckmann, a.a.O., Rn. 155 mit zahlreichen Nachweisen aus der Rechtsprechung).

Zudem ist, wie das Landgericht ebenfalls zutreffend festgestellt hat, der Versicherungsnehmer auch deshalb gegenüber dem eine Nachprüfung verlangenden Versicherer nicht schutzlos gestellt, weil zu seinen Gunsten § 31 Abs. 1 S. 1 VVG eingreift. Nach dieser Vorschrift kann der Versicherer nach dem Eintritt des Versicherungsfalles Auskünfte vom Versicherungsnehmer nur insoweit verlangen, als dies zur Feststellung des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist. Sofern aber im konkreten Fall feststeht, dass die bisherigen Untersuchungsergebnisse, die eine Berufsunfähigkeit bestätigen, nach wie vor Bestand haben (weil z.B. die Erkrankung nach derzeitigem medizinischem Kenntnisstand nicht heilbar ist), kann es an dem Merkmal der Erforderlichkeit fehlen. Infolgedessen kann der Versicherer in einem solchen Fall nicht verlangen, dass Nachuntersuchungen durchgeführt werden. Im Rahmen des § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG ist zudem zu berücksichtigen, dass es für Untersuchungen, die den Versicherungsnehmer zusätzlich beeinträchtigen, z.B. weil sie mit körperlichen Eingriffen (z.B. Blutuntersuchungen) oder anderen Belastungen (z.B. Röntgenstrahlen) verbunden sind, an der Erforderlichkeit fehlen kann, wenn der Versicherer deren Durchführung in kurzen, auch medizinisch nicht gebotenen Intervallen verlangt durchzuführen.

Aus der Tatsache, dass nach der bestrittenen Behauptung des Klägers derzeit keine Heilungsmöglichkeit bestehen, ergibt sich nach den vorstehenden Ausführungen weder aus § 307 Abs. 1 BGB noch aus § 242 BGB ein genereller Ausschluss des Nachprüfungsrechts des Versicherers. Der Versicherungsnehmer kann sich lediglich im Einzelfall darauf berufen, dass die konkret von ihm verlangte medizinische Untersuchung gegen § 31 Abs. 1 S. 1 WG verstößt. Ein solcher Fall ist hier aber nicht ersichtlich, zumal die Beklagte gegenüber dem Kläger ein Nachprüfungsverfahren bisher noch überhaupt nicht angekündigt hat. Objektive Anhaltspunkte dafür, dass sich die Rückenbeschwerden des Klägers nicht bessern, sind zudem nicht ersichtlich. Weder ergibt sich dies aus dem im Vorprozess eingeholten fachorthopädischen Gutachten noch hat der Kläger andere Atteste oder ärztliche Gutachten vorgelegt, die seine Behauptungen bestätigen. Denkbar ist zudem, dass sich im ursprünglichen beruflichen Umfeld des Klägers durch Entwicklung neuer Technologien und Arbeitsmethoden Veränderungen ergeben, die auch eine erneute medizinische Untersuchung des Klägers im Hinblick auf seine Berufsunfähigkeit erforderlich machen, wenn sich sein gesundheitlicher Zustand nicht verändert hat. Nach gegenwärtigem Stand würde der begehrte Feststellungsanspruch deshalb selbst dann nicht begründet sein, wenn feststünde, dass eine gesundheitliche Verbesserung des Klägers im Hinblick auf seine Rückenbeschwerden ausgeschlossen ist. Das Landgericht hat deshalb zu Recht keinen Beweis darüber erhoben, ob die Behauptung des Klägers zutrifft, dass hinsichtlich der bei ihm festgestellten Rückenerkrankung eine medizinische Besserung nicht mehr eintreten wird. Das gilt umso mehr wenn man berücksichtigt, dass sich für die Beklage eine Leistungspflicht bis zum Jahre 2034 ergeben kann und nach den einschlägigen Bedingungen der Berufsunfähigkeitzusatzversicherung ihre Leistungspflicht bereits dann entfällt, wenn eine Verbesserung des Gesundheitszustands um lediglich 11% erreicht wird.

Eine andere Beurteilung folgt auch nicht daraus, dass der Versicherungsnehmer nach § 6 Abs. 3 BB-BUZ verpflichtet ist, dem Versicherer eine Minderung der Berufsunfähigkeit unverzüglich mitzuteilen, denn diese Obliegenheit, die positive Kenntnis der Änderungen durch den Versicherungsnehmer voraussetzt (vgl. Prölss/Martin/Lücke, § 13 BU Rn. 16), besteht neben dem Nachprüfungsrecht des Versicherers.

Insgesamt enthält das in § 6 Abs. 1 und 2 BB-BUZ geregelte Nachprüfungsverfahren unter Berücksichtigung von § 31 Abs. 1 VVG eine angemessene Abwägung der Interessen des Versicherungsnehmers und des Versicherers auch in den Fällen, in denen nach gegenwärtigem Kenntnisstand nicht damit zu rechnen ist, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers bessert.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Revision wird nicht zugelassen. Die Rechtssache hat weder grundsätzliche Bedeutung noch erfordern die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts (§ 543 Abs. 1 ZPO).

 

Quelle:

Entscheidungsdatenbank des OLG Bremen